“Chi paga il flauto, decide la musica”: Diario del IV Workshop sul Conflitto d’Interessi

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sì, sto partendo per il Workshop di Parma.
“Workshop sul conflitto d’interessi nella pratica medica”, un sacco di paroloni. Voglio finalmente capirci di più!
Si parla tanto di non potersi far finanziare da case farmaceutiche per gli eventi sismici, di Policy Statement…da dove nascono queste riflessioni? Una idea vaga ce l’ho, ma penso sia arrivata l’ora di approfondire. Speriamo di trovare risposte, ma soprattutto nuove domande.

GIORNO 1

Dopo aver passato un’ora a girare tra le rotonde di Parma e provincia, eccoci nella ridente Panocchia (anche se, in realtà, a ridere erano i Parmigiani a cui chiedevo indicazioni stradali chiamandola “Pannocchia”). Ad accoglierci un casale di campagna, un Organizing Committee super sorridente e mezza decade di National Public health Officers (NPOs). Già vedo le premesse di un week end da sogno! Tra volti ritrovati e nuovi abbracci, presto siamo tutti seduti ai nostri posti, in attesa che si apra il sipario.
Giulia Occhini apre le danze, dà il benvenuto a tutti e presenta l’agenda; segue l’OC Coordinator, Marco Lamarmora, che ci introduce alla sua squadra energica e quanto mai variegata (5 OC guests da Roma, Novara, Catania, Firenze e Padova), uno sguardo ai formatori (wow, finalmente conoscerò Alicino!) e via, si parte.
Ci porge il suo saluto il dott. Curti da parte dell’Ordine dei Medici, ma passa presto la parola ad Alice Fabbri ed Angelo Lo Russo: tocca a loro spiegarci perché quel weekend abbiamo deciso di andare a Parma. Cos’è il conflitto d’interessi, ci chiedono. Loro l’hanno definito come “un insieme di condizioni per cui un giudizio professionale concernente un interesse primario tende ad essere indebitamente influenzato da un interesse secondario”. E nella pratica medica, l’interesse primario, è la salute; quello secondario, possono diventarlo i soldi. Ma questa definizione è applicabile a qualunque tipo di conflitto. Conflitto inteso come condizione, non come comportamento. In effetti, non ci avevo mai pensato: ci si può ritrovare in un conflitto d’interessi senza aver fatto nulla di male. Come ci si comporta di fronte ad un conflitto di interessi, invece, dipende da noi.

Il pubblico è già rapito, stiamo iniziando timidamente ad inquadrare il problema: oggi influiscono sulla sanità grandi e ricche multinazionali o industrie, che sono spinte per definizione più da interessi commerciali che dal bene per la salute pubblica. Si fanno tanti esempi, si parla dell’ILVA di Taranto, si parla della Coca Cola, si parla del VIOXX (farmaco antinfiammatorio autorizzato nel 1999 dalla FDA –Food and Drug Administration-, e rimosso dal commercio nel 2004 perché associato ad elevato rischio di infarto ed ictus; nonostante chi lo vendeva conoscesse i suoi effetti collaterali, è stato comunque messo sul mercato causando migliaia di ischemie). E qui si inizia a sentire di tanto in tanto il rumore sordo di mandibole che cadono, soprattutto quando ci parlano dell’EMA, l’Agenzia Europea per i Medicinali, che “garantisce la protezione e la promozione della salute dell’uomo (…) attraverso l’attività di coordinamento, valutazione, della sola documentazione inviata dalle case farmaceutiche (senza nessun controllo di laboratorio) e monitoraggio dei prodotti autorizzati (…) dai singoli Stati, mettendo a punto linee guida tecniche e fornendo supporto scientifico ai suoi sponsor” (Wikipedia). Beh, proprio l’EMA, che dovrebbe garantirci la qualità dei farmaci, è finanziata all’80% della case farmaceutiche (tonk, mandibola).
Ma chi sono gli attori coinvolti nei conflitti sulla salute? L’industria del farmaco, certamente, ma anche le Agenzie Regolatorie (EMA e FDA), i ricercatori, l’editoria… e ovviamente, i medici e i pazienti. Ma ne parleremo meglio più avanti, ci dicono, perché ora “parlerà Nicoletta Dentico”.

Quella Dentico? La Presidentessa dell’OISG (Osservatorio Italiano Salute Globale)? Non sapevo sarebbe venuta al Workshop! Entusiasta, mi tengo forte alla sediolina, pronta per seguirla nel suo viaggio attraverso le politiche sanitarie degli ultimi decenni. Ci insegna che la Salute è una chiave che apre ogni porta, che ogni paese dovrebbe riconoscerla come priorità: oltre ad essere uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, è anche uno degli elementi imprescindibili per il raggiungimento della pace (è stata Direttrice Italiana di Medici Senza frontiere nel 1999, l’anno in cui l’associazione ha vinto il Nobel per la Pace). E chi ha la responsabilità della salute di una nazione? I governi! Da qui, inizia un excursus su come le scelte politico-sanitarie fossero cambiate dagli anni ’70 ad oggi, vedendo una sempre maggiore ed ostinata presenza del settore privato nelle questioni di salute pubblica. Perché? Perché nel 1983 alcuni governi hanno iniziato a bloccare i finanziamenti all’OMS, che ha dovuto ricercare fondi da altre parti (ad oggi è finanziata al 21% da privati, tra i quali spicca il nome di Bill Gates).
Negli anni 2000 si inizia ad arrivare all’affermazione in ambito sanitario delle PPPs, Partnership Pubblico-Privato, iniziative in cui attori del servizio pubblico, aziende del settore produttivo privato e/o organizzazioni della società civile si alleano per il “raggiungimento di un obiettivo comune”. Un modello multi-stakeholders, in cui ha la parola su tematiche chiave sia chi è ricco di voglia di lavorare per la salute pubblica, sia chi è ricco e basta.Nicoletta Dentico le definisce come una risposta allo svuotamento dello Stato, che vede il mercato come unica forza della società. Mentre la sento parlare di brevetti di farmaci, mi incanto a guardare il modo in cui la sua passione professionale si trasforma in mimica, in tono di voce, in concetti chiari ed efficaci. Lei non ha finito di parlarci, ma il suo treno sta per partire, e mentre Giulia la accompagna all’ingresso, lei continua a spiegarci le ultime cose, continuando a parlare anche dopo i saluti fin sull’uscio, come quegli innamorati che non vorrebbero attaccare il telefono, mai. Fosse per loro, starebbero tutta la notte a raccontare ciò che li fa ardere dentro, che li fa sentire vivi. (“Attacca prima tu” “No, prima tu!”). La salutiamo tutti carichi di nuove prospettive, e già speriamo di sentirla parlare di nuovo, al più presto.

Cosa c’è di meglio di un bel documentario prima di cena? Ci propongono di vedere “Inventori di malattie”, un approfondimento su tutte quelle “patologie” neonate create appositamente nell’immaginario collettivo da strategie di marketing delle case farmaceutiche, che ovviamente avranno una nuova cura a queste “malattie” pronta ad essere lanciata sul mercato! Questo fenomeno si chiama “Disease Mongering”, ovvero come creare patologie a tavolino per vendere più farmaci. “Il nostro sogno è inventare farmaci per gente sana”: la frase, attribuita ad Henry Gadsen, direttore generale della multinazionale farmaceutica Merck, riassume proprio la filosofia che si cela dietro questo fenomeno agghiacciante. Per fortuna il documentario è anche su Youtube, potrò farlo vedere ad altri, per esempio in sede locale, per dare una idea più concreta di questi concetti.

“La cena è pronta!”, dice fiero Federico D’Attilio con il mestolo in mano sguainato a mò di spada. Ci sediamo tutti nelle grandi tavolate parmigiane e tra il vino, le gavette e i brindisi la serata vola. C’è chi va poi a sistemarsi il sacco a pelo, chi va a ballare in pigiama partecipando al social program, chi gira in triciclo sorridendo nell’altrui sgomento (senza fare nomi, Saccobotto!). Almeno quanche ora però è meglio dormire…domani sarà una giornata piena! Dolce notte!

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Stamattina si parla di ricerca scientifica, e di come essa venga influenzata dai soldi dell’industria farmaceutica: custodendo la tazza di caffè come fosse una gemma rara trovata in un qualche piratesco forziere, trovo il mio posto in sala. Spoiler: questa è stata la sessione più dura da mandar giù, quella un po’ più sconvolgente. Quella che ti fa chiedere: “Ma perché nessuno mi ha mai spiegato queste cose? Dovrò fare il medico!”, ma anche: “E ora, a cosa posso credere? Dove sta la verità?”. Ma andiamo con ordine. Alice Fabbri ci snocciola qualche dato: l’industria farmaceutica finanzia il 77% della ricerca italiana, e il 70% di quella americana. “No cash, no cure”: questo è lo slogan che rispecchia un po’ il fenomeno per il quale si fa ricerca solo per quelle patologie per le quali ci sono più finanziamenti; ad esempio? Le patologie croniche, quelle che fanno vendere più farmaci.
Così facendo, si arriva ad avere delle “neglected diseases”, delle patologie dimenticate: sono un gruppo di malattie tropicali endemiche in paesi a basso reddito , come la Malattia di Chagas o la Malattia del Sonno, che vengono “dimenticate” dalla ricerca perché interessano la parte più povera della popolazione mondiale. Vige infatti la regola del 90/10: il 90% della ricerca è volta a ricercare cure per patologie di cui è affetto il 10% della popolazione. Un inizio scoppiettante insomma. Ma c’è di più: Alice ci spiega che quando le industrie devono mettere in commercio un loro farmaco, sono loro stesse a doverne di verificare e certificare l’efficacia e la sicurezza: ad esempio, ci dice,nel caso della Reboxetina, un antidepressivo della Pfitzer, dei 7 studi effettuati in confronto con il placebo, ne è stato pubblicato solo uno, quello con le evidenze più soddisfacenti. Quali sono quindi i rischi dell’ingerenza dell’industria come maggiore investitrice nella ricerca? Maggior rischio di manipolazione dei dati, indirizzamento della ricerca verso farmaci che abbiano un ampio bacino di produzione/commercializzazione, avere delle priorità per la ricerca di tipo commerciale/economico. E su quali livelli può influenzare la ricerca? Nella conduzione della ricerca stessa, nell’elaborazione statistica dei dati, nella scrittura dell’articolo scientifico (fenomeno del “ghostwriting”: l’articolo viene pubblicato da un autore, che però non è davvero colui che lo ha scritto; la casa farmaceutica fa scrivere l’articolo con i contenuti che desidera, e poi lo fa pubblicare sotto il nome di un famoso e stimato medico/scienziato/professore), nella pubblicazione degli studi (quelli che non danno risultati favorevoli al farmaco, non vengono pubblicati), nella scelta dei pazienti su cui condurre la ricerca, nella scelta degli end points della ricerca. Questo può accadere perché il controllato diventa controllore. Per spiegarci nel concreto come una ricerca possa celare alterazioni dei dati a tutti questi livelli, ci hanno diviso in gruppi per partecipare ad una sessione di lettura critica di articoli scientifici, utilissimo!

Ma la mattinata non è ancora finita: Andrea Siro, il nostro Information Technology Group Coordinator, ci parla di Open Access finalmente capisco meglio di che si tratta! Non poteva esserci contesto migliore per spiegare l’utilità di questa rivoluzione per la letteratura scientifica: per leggere gli articoli Open Access non bisogna pagare, sono su riviste on line a disposizione di tutti. Questo ovviamente permette una più ampia e rapida diffusione del sapere scientifico e una maggiore accessibilità ai dati pubblicati. E dopo quello che avevamo sentito poco prima sulla difficoltà di poter riconoscere criticamente la validità di una ricerca, la possibilità di avere un accesso sempre più libero e trasparente ai dati dei trial o ai risultati dei vari studi ci è sembrata subito di vitale importanza per poterci informare al meglio su ciò che il mondo scientifico, e in particolar modo quello farmaceutico, ci offre.
Dopo una breve pausa pranzo, in cui si alternavano sguardi spaventati (di chi si sentiva come se avesse scelto la pillola rossa e fosse entrato nel mondo Matrix quella mattina, regno di nuove verità e di distruzione di vecchie certezze) a sorrisi allegri ed entusiasti (di chi si è sentito catapultare nella tana del bianconiglio, piena di nuove informazioni e diversi punti di vista da cui guardare la realtà). Io non so a quale dei due gruppi appartenessi, ma non ho fatto in tempo a chiedermelo, che è arrivata la sessione pomeridiana: Angelo Lo Russo ci guiderà nel fascinoso mondo del marketing dell’industria farmaceutica.

Introducono brillantemente l’argomento Nicola Pecora e Susanna Bolchini, simulando in modo particolarmente convincente (e divertente!) una presentazione di un farmaco a un convegno: da qui si parte! Perchè si parla di marketing in medicina? Perchè esiste un prodotto industriale da piazzare sul mercato,con la finalità di ricavarne il maggior profitto: e questi prodotti sono i farmaci. Chi saranno i “clienti” a cui pubblicizzare e vendere il prodotto? I pazienti, i medici, ma anche i governi (ad esempio, per le politiche sanitarie di vaccinazione). Lo scopo è comunicare una stretta associazione del farmaco con sentimenti di benessere, sicurezza, speranza, e contrapporre ad essi la paura dei pazienti per la malattia, facendo coincidere il prodotto con la soluzione alle ansie e ai problemi del consumatore. Le “piazze” che ospitano questo mercato sono i congressi scientifici, gli ambulatori medici (dove non mancano gli informatori delle case farmaceutiche), la televisione e i mass media (in America ed in Nuova Zelanda è legale passare in TV pubblicità di farmaci prescrivibili, facendo promozione diretta sul consumatore).

Attraverso clip di film e telefilm, Angelo ci cattura e riesce a farci avere una visione trasversale della figura dell’informatore farmaceutico e delle armi di cui si serve per sedurre i medici: dare campioncini in regalo che rimangano sempre a disposizione del medico, condurre conversazioni non incentrate sul farmaco bensì informali, volte a creare un legame di amicizia e fiducia con il medico; ma, soprattutto, il regalo di gadget della casa farmaceutica. Si alza dalla platea un grido di dolore: “Ma le loro penne scrivono così bene!“, seguito da un altrettanto straziante: “Come posso rifiutare un adorabile mini-mouse? Come?“. I gadget sono la parte più losca e subdola di tutto questo capitolo: la casa farmaceutica può pagarti le spese per andare ad un congresso, può rimborsarti per farti presentare la ricerca di un nuovo farmaco, può sponsorizzare una conferenza, ma in questi casi, è già più facile comprendere come si possa essere influenzati, è più facile riuscire a fare una riflessione sulla propria etica e decidere come comportarsi in queste situazioni di conflitto d’interessi. Ma una penna con una scritta colorata quanto può influenzare la mia pratica medica? Poco, ci verrebbe da dire. In realtà, ogni giorno, mentre compiliamo ricette, la teniamo in mano, leggendo in continuazione il nome del farmaco o della casa che lo produce, con i colori che richiamano quelli della scatolina del prodotto. È così improbabile che quel famraco ci rimanga in mente più di un altro? Che a prescindere dalla sua efficacia/qualità potremmo essere spontaneamente più predisposti a scrivere quel nome sulla ricetta? È nei nostri taschini, con la scritta in bella vista leggibile da tutti, medici e pazienti: è come se noi (futuri) medici permettessimo di farci ridurre a dei grossi cartelloni pubblicitari.
Per che cosa? Per avere una penna in più che scrive? Non ne possiamo proprio fare a meno?
Per altro, i soldi che le case farmaceutiche investono in pubblicità è ben un terzo delle loro spese totali (33% marketing), mentre solo l’11% è dedicato alla ricerca. È quindi anche con i soldi dei pazienti-consumatori che viene alimentato questo sistema: un motivo in più per trovare la forza di riflettere sulla possibilità di dire: “No, grazie“.
Persino chi si disperava per la perdita dei futuri potenziali mini mouse, inizia a farsene una ragione. Angelo chiude ricordandoci quali possono essere gli strumenti, individuali e collettivi, che possiamo utilizzare nella nostra quotidianità: conoscere e consultare le fonti di informazione indipendente, saper leggere criticamente la letteratura scientifica, saper ricercare documenti nelle banche dati online, evitare le situazioni a rischio di conflitto d’interesse (con la consapevolezza che non sempre sia possibile) e, soprattutto, fare rete e diffondere l’informazione.
È arrivata l’ultima sera: a cena si mangia e si recita al contempo, con Francesco Fasano che si improvvisa regista di una banda di squinternati attori un po’ brilli, che poi saremmo noi partecipanti del workshop! Due ore dopo, ancora si gioca, tra imitazioni di strani pesci, improbabili balletti e improvvisazioni in stile telenovelas sudamericane. L’OC ci fa brindare, e prepara la musica facendoci passare la serata (mattinata?) a ballare tutti insieme. Tra un’ora ci si deve svegliare, meglio tornare al sacco a pelo ed essere pronti per l’ultima giornata.

GIORNO 3

Piccoli zombie sonnacchiosi si aggirano per il casale, cercando di rintracciare le valigie, le posate e la dignità persa durante la serata precedente nel gioco theatre-based. Chiusi i bagagli, siamo pronti per la mattinata con Cristiano Alicino, che ci parlerà di etica medica. Ci vengono presentate delle situazioni di conflitto d’interessi, e viene chiesto ad ognuno di noi di dire come si sarebbe comportato. È stata una dimostrazione di quanto sia facile abbracciare un principio nella teoria, ma quanto non sia sempre altrettanto immediato applicarlo nella pratica quando la scelta ha delle forte ripercussioni sulla nostra vita. Segue poi un excursus sulla deontologia e sul ruolo del medico nelle situazioni di conflitto; il momento più forte però è stato l’ultimo. Ci viene dato un compito: prenderci una mezz’ora per raccogliere le idee e scrivere una breve descrizione di una situazione di conflitto che ancora non abbiamo risolto e poi, chi avesse voluto, avrebbe potuto condividere lo scritto con il gruppo. È emerso che tutti viviamo quotidianamente situazioni di conflitto, e che è forte la necessità di saperle gestire; che di tipi di conflitti ce ne sono tanti, ma che a risolverli poi siamo sempre noi stessi, e non possiamo far altro che trovare più strumenti possibili per riuscire a risolverli.

Così si chiude il workshop: ci si chiede tutti in cerchio cosa di questa esperienza porteremo con noi, cosa ci farà riflettere, cosa non ci è piaciuto ma, soprattutto, cosa possiamo fare una volta tornati a casa. Ci si abbraccia, abbondano le foto, le macchine sono cariche e presto siamo pronti a partire. Questi tre giorni sembrano durati una vita, non sono mai stata ad un evento altrettanto formativo, torno a casa davvero con una prospettiva in più, con nuovi strumenti, tante informazioni e avendo acquisito nuove capacità. Non mi aspettavo potesse darmi così tanto! Cosa posso fare quando torno in sede locale?

Mmm magari ci scrivo su un articolo!

di Marta Caminiti