Contraccettivi di emergenza: cosa fare se medici e farmacisti “obiettano”

10407833_1585704344980620_5388641904376468544_nOggigiorno appare sempre più difficile essere correttamente edotti su questioni che riguardano la sanità pubblica e anche riproduttiva, anche forse “grazie” alla miriade di informazioni – spesso errate – che si possono reperire persino on-line.
Tanti sono i dubbi sulle contraccezioni d’emergenza e molto spesso si fa leva proprio su questi equivoci per negare alle giovani la possibilità di acquistarle.

Dal maggio dell’anno 2015 l’Agenzia Italiana del Farmaco ha eliminato per mezzo di una determina l’obbligo della prescrizione medica su quella che viene comunemente chiamata “la pillola dei cinque giorni” se la richiesta è fatta da una persona maggiorenne; ha anche rimosso l’obbligo di un preliminare test di gravidanza.

Va da sé che se la richiesta del farmaco viene effettuata da una minorenne la ricetta è ancora necessaria; bisogna però precisare che la legge non prevede alcun accompagnamento da parte di un adulto né che per l’acquisto del farmaco sia necessario il consenso di chi esercita la potestà genitoriale sulla minore.

L’obbligo di ricetta era stato introdotto in contemporanea alla messa in commercio del farmaco su consiglio del Consiglio Superiore della Sanità, benché l’EMA – Agenzia Europea del Farmaco – avesse espresso il proprio consenso sul rendere il contraccettivo d’emergenza come farmaco da banco, cosa che era stata recepita dalla Commissione Europea. L’associazione dei medici cattolici però si oppose alle disposizioni date da Bruxelles e si mosse sul fronte legale, finora senza successo.

Ma cos’è questa famosa “pillola dei cinque giorni”? Conosciamo quindi meglio il farmaco di cui si sta parlando, utilizzando anche i nomi commerciali per rendere il messaggio alla portata di tutti.

EllaOne è il farmaco la cui molecola attiva è l’ulipristal acetato: è chiamata “pillola dei cinque giorni” perché la sua efficacia può coprire fino a 120 ore dalla supposta – da confermare o smentire poi – fecondazione dell’ovocita.
È bene sottolineare che ho scritto può coprire: l’efficacia del farmaco, man mano che si lascia passare il tempo, si abbassa. Se si assume entro le prime 24 ore dal rapporto non protetto ha una percentuale di successo attorno al 98%, in seguito scende.
Maggiore è la tempestività nell’assunzione, maggiore è l’efficacia.

ellaOne

EllaOne, a base di ulipristal acetato.

La definizione di “pillola dei cinque giorni” sta scomparendo in virtù del fatto che il farmaco chiamato “pillola del giorno dopo” – il cui principio attivo è levonorgestrel, in Italia note come Norlevo o Levonelle – sta progressivamente andando verso l’obsolescenza sia per la minore efficacia (che non andava entro le 72 ore al massimo) sia per i maggiori effetti collaterali; questa, invece, prevede sempre la prescrizione medica nominale e non ripetibile, almeno in Italia, indipendentemente dall’età di chi l’acquista.

Norlevo

Norlevo , a base di levonorgestrel.

levonelle

Levonelle, a base di levonorgestrel.

 

 

La Ru486 è invece il farmaco a base di mifepristone utilizzato per l’interruzione di gravidanza che si somministra sempre e solo in ospedale, in regime di ricovero ordinario o day-hospital, e che quindi non è possibile acquistare presso nessuna farmacia.

Le contraccezioni d’emergenza sono ben diverse dalla Ru486, sia per il principio attivo sia per lo scopo per cui vengono assunte.

La letteratura tende a non fare molta chiarezza sulla differenza, che è davvero molto importante: se la seconda si assume per interrompere una gravidanza, le contraccezioni d’emergenza tendono soltanto a prevenire il rischio di gravidanza.
Il levonorgestrel (Norlevo e Levonelle) agisce ritardando l’ovulazione e impedendo così la gravidanza, mentre ulipristal acetato (Ella One) agisce sui recettori ormonali e impedisce il rilascio dell’ovulo.
Come è scritto anche nel foglietto illustrativo, se l’ovulo è stato fecondato (in caso il farmaco non sia stato efficace) o se si ha già una gravidanza in atto, nessuno dei due farmaci permette l’aborto, la gravidanza prosegue anche se si è assunto levonorgestel o ulipristal acetato.
Non si parla dunque di farmaci che “inducono l’aborto”, questa concezione è stata ampiamente smentita.

Eppure questa è la scusante che molti medici adducono per non prescriverla. La stessa scusante viene utilizzata anche dai farmacisti che non vogliono dare il farmaco con ulipristal acetato se si è maggiorenni, sebbene la normativa AIFA parli chiaramente. Un medico può avvalersi dell’obiezione di coscienza, anche se, a rigor di logica, permettendo di assumere un contraccettivo d’emergenza si può scongiurare quello che si vuole evitare tutti i costi poi nell’eventualità di una gravidanza non desiderata: un aborto. Un medico obiettore lo è soltanto nel caso in cui si parli di aborto, solo in questa circostanza può far valere il suo diritto all’obiezione di coscienza.

Nella fattispecie si fa riferimento all’obiezione di coscienza che viene garantita dall’Articolo 9 della Legge 194 del 22 maggio 1978.

La Legge 194 però è chiara: il titolo della stessa recita “norme per la tutela sociale della maternità e dell’interruzione volontaria della gravidanza”; non ha senso parlare di aborto, poiché, in ambito delle delle contraccezioni d’emergenza, non esiste nessuna efficacia abortiva.

Parlando poi di contraccezioni, esse non rientrano nemmeno nella materia della Legge 194, quindi non ci si può appellare all’obiezione di coscienza. Quello che la logica afferma è dunque confermato anche dalla legge.

Riporto per l’occasione la sentenza 8465/2001 del TAR del Lazio, datata 12 ottobre 2001. Chiamati a decidere proprio sulla pillola Norlevo, i giudici hanno deliberato che:

«Il decreto che autorizza la commercializzazione del “Norlevo” non contrasta con la legge n. 194/1978, poiché il farmaco autorizzato agisce con effetti contraccettivi in un momento anteriore all’innesto dell’ovulo fecondato nell’utero materno. Detta evenienza resta sottratta alla regolamentazione dettata dalla legge richiamata che, come in precedenza esposto, assume a riferimento una condizione fisiologica della donna di stabile aspettativa di maternità cui soccorrono, in presenza di una volontaria e consapevole scelta interruttiva, specifici interventi di assistenza sul piano sanitario e psicologico.
Come, del resto, illustrato dalle parti resistenti, il farmaco “Norlevo” esplica effetti di prevenzione della gestazione al pari di altri usuali metodi contraccettivi, quale lo “IUD” o spirale, che parimenti mirano a inibire l’impianto dell’ovulo fecondato e in ordine ai quali non si pone questione circa la qualificazione come pratiche abortive eccedenti i limiti stabiliti dalla legge n. 194/1978»
.

Questo spiega come sia illegittimo il ricorso all’articolo 9 della Legge 194. Non esiste il diritto all’obiezione di coscienza per la prescrizione di un farmaco.

Si può anche addurre come la pensa l’OMS sulla gravidanza: essa non inizia con la fecondazione, ma con l’impianto dello zigote nell’utero materno.
Essendo l’Italia uno stato laico, il cui principio di laicità viene declinato negli articoli 2, 3, 7, 8, 19, e 22 della Costituzione – come anche ribadisce la Corte Costituzionale con la sentenza n. 203 del 1989, definendolo un principio supremo che non potrebbe essere eliminato neppure mediante il procedimento di revisione costituzionale – non dovrebbe sussistere una decisione a carattere religioso in merito alla garanzia dei diritti dei cittadini.

Dalle interviste condotte, però, anche molti farmacisti affermano che non vogliono vendere contraccettivi di emergenza per motivi religiosi e perché senza obbligo di prescrizione se ne incrementa l’abuso.

Secondo le testimonianze (spesso riportate anche sui quotidiani) di alcune donne che hanno chiesto EllaOne o Norlevo ci sono state delle resistenze da parte dei farmacisti di dare il suddetto farmaco, dicendo magari che non era momentaneamente disponibile, che serve la ricetta oppure volontariamente affermavano di non volerla fornire. Questo avviene anche in casi in cui si abbia la ricetta medica, laddove la situazione lo richieda.
Si appellano sempre allo stesso articolo cui fanno riferimento i medici, dato che anche i farmacisti sono operatori sanitari, sebbene questi hanno un ruolo ben diverso da quello del medico.

Il farmacista non è responsabile né della prescrizione del farmaco – attuata dal medico – né delle condizioni di salute e personali della richiedente. Le responsabilità di prescrizione ricadono sul medico, mentre il coinvolgimento giuridico del farmacista non è presente dato che deve limitarsi a garantire l’efficienza della struttura in cui opera, senza dover entrare nel merito delle scelte fatte da chi deve assumere il farmaco.
Il farmacista può intervenire, sulla base delle proprie conoscenze scientifiche, se dubita della prescrizione e in tal caso deve obbligatoriamente contattare il medico che ha scritto la ricetta, valutandone autenticità e/o correttezza.

Se poi si desse al farmacista il diritto all’obiezione di coscienza, si negherebbe l’operato del medico dubitando delle sue azioni condotte “secondo scienza e coscienza”, ma soprattutto l’autodeterminazione della donna, entrando nella sua sfera intima e personale. In entrambi i casi si parla di lesione dell’altrui diritto. Il farmacista così supervisionerebbe con ruolo decisionale la valutazione del medico e le scelte della donna senza indagare sulle motivazioni – sia esistenziali sia mediche – dell’una e dell’altro che hanno portato alla prescrizione.

Una delle ragioni per cui i farmacisti si rifiutano, contravvenendo alla legge, di vendere le contraccezioni di emergenza è il fatto che si possa abusare del farmaco.

I foglietti illustrativi di questi farmaci sono molto precisi: si può assumere un contraccettivo d’emergenza al mese e questi non sostituiscono i metodi anticoncezionali standard: essendo d’emergenza si utilizzano per prevenire possibili gravidanze a seguito di rapporti sessuali non protetti o a seguito di incidenti nell’utilizzo del contraccettivo tradizionale (preservativo o pillola), che possono capitare.

Non sono farmaci che proteggono dalle malattie sessualmente trasmissibili e anche questo è ben specificato.

Come replicare allora all’accusa “si abusa delle contraccezioni di emergenza quando vi sono quelle tradizionali”?

Sicuramente, se l’educazione sessuale a carattere olistico diventasse una disciplina obbligatoria nelle scuole sin dalla prima infanzia, calibrata anche all’età degli studenti, vi sarebbero molti meno dubbi e incertezze che inducono comportamenti poco attenti quando si tratta di sesso.

Un approccio informativo, basato sia sulla biologia sia sulle condizioni sociali, affettive, relazionali, morali e personali che spiega quanto c’è da sapere in maniera chiara e semplice, senza il tabù che ancora oggi – come in uno dei più anacronistici revival – costituisce il sesso stesso può fare molto, stando agli studi condotti dall’OMS.
L’informazione riesce a essere la migliore forma di prevenzione in questi casi.

Medici e farmacisti compiono illeciti civili e penali quando non vogliono prescrivere le contraccezioni d’emergenza.

L’illecito civile si riconduce all’Articolo 2043 del Codice Civile (risarcimento per fatto illecito): «Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno».

Sul profilo penale, il medico che si rifiuta di prescrivere un contraccettivo d’emergenza possono rientrare negli estremi di reato definiti dal Codice Penale, nello specifico:

1) Articolo 323. Abuso d’ufficio.

«Il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio che, al fine di procurare a se o ad altri un ingiusto vantaggio non patrimoniale o per arrecare ad altri un danno ingiusto, abusa del suo ufficio, è punito, se il fatto non costituisce più grave reato, con la reclusione fino a due anni [omissis]».

In questo caso l’abuso di ufficio si riscontra nel fatto che vengono compiuti atti vietati al medico da disposizioni di legge.

2) Articolo 328. Rifiuto di atti di ufficio. Omissione.

«Il pubblico ufficiale o l’incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell’ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l’atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta e il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa».

Una gravidanza indesiderata è dannosa per la donna che non la vuole, e il medico ha l’obbligo giuridico di impedire che il paziente incorra in eventi dannosi.
Si è responsabili non soltanto se l’azione medica omessa impedisce la lesione, ma anche quando si può ridurre il pericolo che la lesione porterebbe al paziente.
Se un intervento sollecito può salvare il paziente, è dovere del medico compierlo, e nell’eventualità in cui si tratti di una questione oggettivamente non urgente, laddove lo è per il soggetto (la tempestività nella contraccezione d’emergenza è fondamentale) e non viene compiuto allora il medico non ha adempiuto al suo obbligo.

3) Articolo 340. Interruzione di un ufficio o servizio pubblico o di un servizio di pubblica necessità.

«Chiunque, fuori dei casi preveduti da particolari disposizioni di legge, cagiona un’interruzione o turba la regolarità di un ufficio o servizio pubblico o di un servizio di pubblica necessità, è punito con la reclusione fino a un anno».

Se si interrompe un pubblico servizio – un medico che si rifiuta di fare il proprio dovere è tale – senza che questa possibilità sia prevista dalla legge è punito con la reclusione fino a un anno di carcere.

4) Articolo 593. Omissione di soccorso.

«Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all’Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila.
Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’Autorità.
Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata».

Andare al Pronto Soccorso per chiedere la contraccezione d’emergenza ha la massima urgenza per la donna. La gravidanza indesiderata comporta un pericolo perché cambia la vita della donna stessa, come anche un aborto la danneggia sotto il profilo fisico e psichico.

Il farmacista, d’altro canto, incorre nel penale contravvenendo all’articolo 328 comma 1 del Codice Penale, che disciplina il rifiuto degli atti d’ufficio. Si è contrari anche all’art. 38 del Regio Decreto del 30 settembre 1938, n. 1702 che afferma: «i farmacisti non possono rifiutarsi di vendere le specialità medicinali di cui siano provvisti e di spedire ricette firmate da un medico per medicinali esistenti nella farmacia.
I farmacisti richiesti di specialità medicinali nazionali, di cui non siano provvisti, sono tenuti a procurarle nel più breve tempo possibile, purché il richiedente anticipi l’ammontare delle spese di porto».

La violazione di tale articolo ancora vigente è punita dall’art. 358 del Testo Unico delle leggi Sanitarie (approvato con Regio Decreto del 27 luglio 1934, n. 1265) che prevede, nell’eventualità che il fatto costituisca reato, la sanzione amministrativa da € 1549,00 a € 9.296,00.

Questa violazione è inoltre contraria all’articolo 37 del codice deontologico dei farmacisti, ai commi 5 e 6: «è sanzionabile qualsiasi violazione di norme di leggi o regolamenti che disciplinano l’esercizio della professione di farmacista e il servizio farmaceutico nonché di provvedimenti o ordinanze legittimamente emanati dalle competenti autorità per ragioni di igiene o sanità pubblica».
«È sanzionabile qualsiasi abuso o mancanza nell’esercizio della professione e comunque qualsiasi comportamento che abbia causato o possa causare un disservizio o un danno alla salute del cittadino».

Come poter combattere, dunque, questa “resistenza passiva” che avviene sia dinanzi un medico sia dinanzi il banco di una farmacia?

La risposta potrà apparire molto banale, specie se il problema è molto diffuso e reca grande disagio, però è più semplice di quanto possa sembrare: essere informati.

L’Articolo 32 della Costituzione afferma che la salute è un diritto fondamentale del singolo e della collettività.

Non sarà mai abbastanza scontato ribadire il concetto che la conoscenza è lo strumento più forte che le persone – di pari diritti e doveri di fronte alla legge – possiedono, in ogni circostanza.

La legge è dalla parte del cittadino, sempre.

Barbara Zimotti