Medicina Generale e del Territorio: verso una nuova cultura

Vi siete mai chiesti se l’organizzazione interna di un sistema sanitario possa influenzare lo stato di salute della popolazione e con quali modalità? Avete mai avuto la curiosità di comprendere come vengono organizzati i servizi di assistenza sanitaria in contesti esterni a quello ospedaliero a cui siamo tanto Simonaabituati come studenti?

E’ da queste semplici domande che è partito il lavoro dello Small Working Group IMG_7160“Sistemi Sanitari e Medicina del Territorio”.

Lo SWG ha lavorato durante l’anno associativo 2014/2015 raccogliendo membri dalle aree SCOPE, SCORE, SCORP e SCOPH. head shotL’idea di istituire questo gruppo e di focalizzarsi sulla tematica della medicina del territorio è nata dall’esigenza di voler valutare la tutela del diritto alla salute all’interno dell’assistenza territoriale, dunque nel contesto in cui un sistema sanitario incontra la popolazione a cui fornisce i suoi servizi.

La figura del Medico di Medicina Generale (MMG) è strettamente collegata a questo argomento, poiché si colloca interamente nel contesto dell’assistenza sul territorio e si configura come ideale porta di accesso al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per la popolazione.

Secondo la WONCA (Organizzazione internazionale dei medici di famiglia), la medicina generale può essere definita come “disciplina accademica e scientifica, con propri contenuti educativi e di ricerca, proprie prove di efficacia, una propria attività clinica e una specialità clinica orientata alle cure primarie.

reteLa disciplina della medicina generale/medicina di famiglia ha le seguenti caratteristiche:

a) è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona;

b) fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti;

c) sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità;

d) promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute (empowerment);

e) si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente;

f) ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente;

g) prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia in quella precisa comunità;

h) gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti;

i) si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo e che potrebbero richiedere un intervento urgente;

j) promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci;

k) ha una responsabilità specifica della salute della comunità;

l) si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale.”

Ad oggi la Medicina Generale sta subendo un profondo mutamento strutturale, in quanto la Legge Balduzzi (169/2012), entrata in vigore qualche anno fa, ha stabilito la riorganizzazione delle strutture territoriali in:

  • AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale), raggruppamenti di Medici ATF-case salute.jfifdi Medicina Generale, dotati di diagnostica e di proprio personale di studio, a cui sono affidati i compiti di  prevenzione e gestione completa di singole patologie croniche o multimorbosità in soggetti autosufficienti o con non-autosufficienza lieve;
  • UCCP (Unità Complessa di Cure Primarie), che accorpa medici di famiglia, specialisti, personale amministrativo e assistenti sociali. Le UCCP sono poliambulatori in coordinamento telematico con gli ospedali. Al team multiprofessionale delle UCCP è affidato il trattamento dei pazienti con patologie croniche con comorbidità, fragilità e non autosufficienza.

Un interessante tentativo di sperimentazione di un nuovo modello di Medicina Territoriale avvenuto negli ultimi anni (a partire dal 2007) in alcune regioni italiane è rappresentato dalle Case della Salute: strutture che riuniscono in un medesimo luogo fisico i MMG con altri specialisti, personale sanitario ed amministrativo, CUP, laboratori di analisi ed ambulatori, assistenza sociale, postazione 118, RSA ecc. In tali contesti si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano. L’obiettivo è garantire continuità assistenziale integrata, prevenzione, monitoraggio dei pazienti conmultimorbosità croniche secondo il “chronic care model”, creando una rete tra il MMG e gli specialisti ed integrando i rapporti con i cittadini.

In questo contesto, il medico di famiglia diventa quindi parte di un team insieme allo specialista nella gestione della patologia a lungo termine.

Il medico di famiglia è il primo ufficiale sanitario ad entrare in contatto con il paziente, instaurando un rapporto di fiducia, che aumenta la compliance del paziente, migliorando i risultati terapeutici. In questo contesto, il medico può educare il paziente alla prevenzione delle malattie e ad adottare uno stile di vita sano e salutare.

Nel 2008 l’OMS ha riportato alla ribalta la Primary Health Care (a 30 anni dalla Conferenza di Alma Ata che ne istituì il modello) come strategia proposta a livello globale per affrontare il cambiamento di scenario. I valori che caratterizzano questi sistemi sono:

1.equità e giustizia sociale

2.salute come diritto umano fondamentale

3.Partecipazione comunitaria e co-responsabilizzazione

4.integrazione e coordinamento delle cure

5.continuita assistenziale

6.utilizzo di tecnologie appropriate

7.sostenibilita economica, sociale ed ecologica

L’OMS sottolinea inoltre come la tendenza alla centralità dell’ospedale e delle cure iperspecialistiche, oltre alla frammentazione dei sistemi di servizi e alla sregolata commercializzazione del settore sanitario abbiano portato numerosi sistemi pubblici al collasso, determinando disparità di accesso e qualità dell’assistenza, con ricadute sulle fasce deboli della popolazione, incapaci di affrontare le spese necessarie all’assistenza o trascinate da esse nella povertà.

Un interessante esempio di quanto citato al punto 3, ovvero la partecipazione comunitaria, ci viene dato da un modello di gestione applicato in Brasile, volto a rispettare i princìpi e le linee guida del Sistema Unico di Salute (SUS), in forma partecipativa e inclusiva. Nel Sistema Sanitario Brasiliano, infatti, uno degli assi di intervento volto a garantire la gestione partecipativa è attuato attraverso il Controllo Sociale. Per Controllo Sociale si intende la capacità della società civile di interferire nella gestione pubblica, orientando le azioni dello Stato e l’investimento delle risorse verso gli interessi della collettività. Nel campo sanitario in Brasile esistono varie forme di controllo sociale e partecipazione popolare in salute: le Conferenze di Salute e i Consigli di Salute. Le Conferenze di Salute analizzano lo stato di salute della popolazione e definiscono linee guida per il funzionamento dei servizi di salute.

I Consigli di Salute hanno carattere deliberativo e sono composti da rappresentanti del governo, professionisti sanitari e pazienti.

images.jfifIl complesso mutamento legislativo e organizzativo dei servizi di cura avvenuto negli ultimi anni pone dunque una sfida impegnativa ai sistemi socio-sanitari, i quali sono chiamati a rispondere a questa trasformazione con strategie innovative ed integrate, soprattutto per garantire la sostenibilità economica e sociale del Servizio Sanitario Nazionale. Diventa, quindi, sempre più urgente la necessità di rafforzare ed innovare la rete dei servizi socio-sanitari territoriale e stimolare la partecipazione attiva della cittadinanza. Inoltre, è anche auspicabile che gli studenti di medicina si facciano promotori attivi di un cambiamento verso un sistema che affronti la salute e la malattia con un approccio bio-psico-sociale e verso una formazione medica che permetta di rispondere adeguatamente ai bisogni di salute della popolazione una volta diventati professionisti. Tale approccio dovrebbe passare, tra le altre cose, attraverso la promozione di una nuova cultura della medicina generale e dell’assistenza territoriale che tenga conto della complessità dell’assistenza alla persona e della responsabilità sociale del medico.

Alla luce di ciò, lo SWG ha lavorato per gettare le basi di un nuovo progetto di scambi internazionali in Salute Globale basato sul territorio (già un tentativo di scambio in medicina generale, il “Progetto Barcellona”, era stato avviato dall’area SCOME nel 2012). Per cominciare a stendere gli obiettivi del progetto e sondare il terreno a livello internazionale è stato contattato il Movimento Giotto, associazione di medici di Medicina Generale in formazione, la quale organizza un progetto di scambi per alcuni versi simile ad una Clerkship; inoltre si è voluto creare un ponte con alcune NMOs (le associazioni degli studenti di medicina membri dell’IFMSA) durante l’August Meeting 2015 in Macedonia.

Il lavoro all’interno dello SWG, arrivato a tali risultati non senza alcune difficoltà, è stato molto stimolante e ha posto le basi per un interessante confronto interarea sulla tematica dell’assistenza territoriale. Crediamo sia fondamentale che il SISM continui a parlare e ad interrogarsi sulla medicina generale, cercando di promuovere un approccio alla salute centrato sulla persona e la formazione di una nuova classe medica capace di far fronte alle implicazioni sociali che la professione le riserva per il futuro.

Silvia Brognoli, SL di Brescia
Simona Nicoletti, SL di Foggia

Tommaso Pomerani, NEO In

Legge sull’appropriatezza prescrittiva: tagli tickets, limitazioni prescrizioni per i MMG
(http://www.leggioggi.it/2016/01/26/ticket-sanitario-addio-quali-prestazioni-oggi-escluse/
http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=34755
http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=12890 (case salute)
https://docs.google.com/document/d/1QizYnW4gmz7nYQ1szFNpfFEz2pw1VHHMDutOX_15DHg/edit Materiale di Matteo Dameri su Medicina generale e territorio
https://docs.google.com/document/d/1kkuNtjgiapFAaWCMJq-Q5iHzLW9rcE29hr6JKuf0PXY/edit documento SWG conclusivo
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=53949&completo=true
http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=35485
http://www.fimmg.org/index.php?action=pages&m=view&p=3507&lang=it
http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=2448)
http://www.fondazionepromozionesociale.it/PA_Indice/160/160_osservazioni_e_valutazioni_sulla_casa.htm ideazione Case della salute
http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definizione%20WONCA%202011%20ita_A4.pdf definizione Medicina generale WONCA